INTRODUCCIÓN

El objetivo es hacer explícitos, en forma clara, la terminología y el sentido de las prácticas más comunes para un grupo profesional ajeno a la medicina, en lo que se refiere a la anatomía patológica, especialmente, a la citología cérvico-vaginal y al test de Papanicolaou.

En anatomía patológica, hay dos grandes métodos de estudio de los materiales obtenidos de los tejidos: el histopatológico y el citológico. El objeto de estudio del primero son fragmentos de tejido (biopsias o piezas quirúrgicas), y el segundo estudia células.

El método citológico (la citología) es aplicable a células que se desprenden natural y espontáneamente o que se obtienen por distintos procedimientos.
Otro punto muy importante es desmitificar la “objetividad” de la anatomía patológica en general y de la citología en particular. Las muestras tomadas son sometidas a procesos químicos que las hacen susceptibles de ser observadas mediante la utilización de un microscopio.

Este procedimiento es fuertemente “operador dependiente” y está atravesado por la subjetividad del observador, por esa razón es imposible lograr un consenso absoluto ante las mismas alteraciones morfológicas. Esa característica es denominada “variabilidad intraobservador” (la opinión que del mismo caso tiene un profesional, al observarlo en diferentes oportunidades) y “variabilidad ínterobservador” (la opinión que tienen del mismo caso, profesionales de experiencia similar). Para minimizar estas variaciones, es imprescindible atenerse a criterios claros, precisos, y mantener un grado adecuado de entrenamiento y actualización.

La variabilidad intraobservador e ínterobservador no sólo se encuentra condicionada por el grado de formación de los profesionales, sino también por aspectos muy humanos de la personalidad -seguridad, confianza en sí mismo, cansancio, preocupaciones, entre otros.

Se incluye un glosario, forzosamente limitado en su extensión, para facilitar la interpretación de términos médicos específicos con la esperanza de que pueda ser útil en la interpretación de los informes y controversias.

Desarrollo

En este trabajo, nos ocuparemos de una de las modalidades: la citología exfoliativa (las células se descaman naturalmente). El test de Papanicolaou es una de las formas de aplicación de la citología exfoliativa en el tracto genital inferior, más precisamente el área periorificial del cuello del útero, lugar de máxima probabilidad para el desarrollo de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino.

El test de Papanicolaou o citología cérvico-vaginal, popularmente llamado PAP, es una de las herramientas más eficaces para la detección de las lesiones supuestamente precursoras del cáncer de cuello uterino, aunque muchas veces se suscita controversia acerca de los resultados de los estudios. Permite detectar lesiones insospechadas en el cuello uterino de mujeres supuestamente libres de lesiones.

Falible como todos los métodos, la nobleza del test de Papanicolaou -cuando es aplicado con los rigores que impone la especialidad-, lo hace recomendable por los organismos internacionales de lucha contra el cáncer en todo el mundo para la detección precoz de lesiones precursoras o invasoras tempranas.

Es fundamental comprender que el test constituye una herramienta de “screening”, es decir, de censo o tamizaje, ya que se aplica a poblaciones extensas para detectar individuos con lesiones que no se hayan expresado clínicamente.

En nuestro medio, la mayoría de las consultas ginecológicas (si bien no es obligatorio y depende de la decisión del ginecólogo) incluyen la realización del Papanicolaou y una colposcopía. Este último procedimiento consiste en la observación del cuello uterino con una lupa binocular de gran aumento, que realiza el colposcopista que generalmente es el mismo ginecólogo.

El médico patólogo debiera tener una formación sólida en citología. Los patólogos son, habitualmente, los especialistas que reciben, hacen procesar, observan y emiten opinión acerca de la muestra obtenida.

La finalidad esencial del Papanicolaou es detectar células con alteraciones morfológicas de grado e intensidad muy variados y consignar en el informe la presencia de las mismas y el grado de alteración.

En cualquier método de tamizaje es importante evitar los resultados “falsos negativos”, o sea, la falta de detección de células con alteraciones en pacientes que tienen lesión.

La falta de células representativas puede deberse a que no estén en el preparado a analizar: por defecto de la toma, o bien, porque presentes en el preparado, no hayan sido detectadas o hayan sido malinterpretadas.

El resultado “falso negativo” de cualquier método es una preocupación en medicina, porque implica la falta de detección de un paciente con lesión potencialmente evolutiva. Por el contrario, el resultado “falso positivo” del test de Papanicolaou, si bien es indeseable, conducirá a mayor estudio de la paciente que prudentemente estudiada, finalmente no tendrá patología que afecte su salud.

El término lesión no es sinónimo de cáncer, pues lo que se busca es descubrir alteraciones del tejido epitelial que potencialmente puedan evolucionar a lesiones cancerosas. Pero el potencial y la evolución son inciertos. Corresponderá al ginecólogo, de acuerdo con protocolos sugeridos por sus respectivas sociedades científicas, el seguimiento, control, tratamiento y forma del mismo.

Resulta importantísimo comprender que la citología cérvico-vaginal, Test de Papanicolaou, PAP, es una herramienta de detección que, no habilita para la toma de conductas terapéuticas, sino que pone en marcha una serie de procedimientos dirigidos a ratificar o rectificar la existencia de la lesión, lo cual generalmente se realiza por la toma de una biopsia si es que existe alguna zona dudosa, y, de ratificarse , determinar el grado de la misma para decidir el tipo y extensión del tratamiento.

La citología cérvico-vaginal es uno de los test para detección más eficaces en medicina. Para lograr esa efectividad, es importante que se realice en el contexto de programas serios de salud pública, lo cual depende siempre de voluntades políticas.

En nuestro país, no ha habido programas sólidos y duraderos de alcance nacional. Por esa razón, en la República Argentina, el cáncer de cuello uterino afecta más a mujeres de clase social baja y medio económico pobre y las estadísticas reflejan la inequidad social. En efecto, ciertos sectores del país (Ciudad de Buenos Aires y otros centros importantes) tienen indicadores similares a los de los países más desarrollados, mientras otras áreas geográficas locales revelan cifras equivalentes a las de los pueblos más pobres del mundo. En el presente, son consideradas provincias críticas las de Salta, Jujuy, Formosa, Chaco y Misiones.

Desde que se describió el método de Papanicolaou hasta la actualidad, han variado la nomenclatura y la designación de las alteraciones morfológicas. Originalmente se optó por un sistema de “clases numéricas I a V” y, actualmente, se tiende a utilizar una nomenclatura que se llama Sistema Bethesda, por haber sido consensuado en la ciudad homónima del estado de Baltimore, EE.UU. La última versión de este sistema data del año 2001.

El Sistema Bethesda no es de uso obligatorio en nuestro país. Una de las características más importantes es que requiere que el observador se expida respecto de la calidad de la muestra. Esta práctica no es totalmente aceptada en nuestro medio, cuando no rechazada.

En mi opinión personal, cuando la calidad de la muestra no está expresada en forma explícita en el informe, lo está en forma implícita cuando se desestima una muestra para evaluación y se explica la razón, o cuando el profesional se expide acerca de la naturaleza de las células, independientemente de la presencia de inflamación o defectos leves del preparado que no imposibiliten su lectura.

Debido a la adopción de diferentes clasificaciones y nomenclaturas a lo largo del tiempo, no es infrecuente que se adopte alguna de ellas y se agreguen las equivalencias con otras nomenclaturas.

El Sistema Bethesda y la terminología que se sugiere están hoy bastante extendidos en el país con la particularidad de ser sometido a variaciones personales o regionales, tan propios de nuestra cultura.

Al ciudadano medio argentino le resulta difícil, cuando no impracticable adoptar protocolos o clasificaciones rígidas. De todos modos, ya se oye la opinión en medios profesionales reconocidos de Europa y de los Estados Unidos que cuando un profesional realiza seriamente su trabajo, tiene un vocabulario común y mantiene una buena comunicación con el médico remitente del material, ello redunda en beneficio del paciente, independientemente de la clasificación adoptada.

CONCLUSIONES:

Es importante comprender el sentido que tiene el test de Papanicolaou como herramienta de pesquisa en personas y poblaciones supuestamente sanas. La finalidad es la detección.

El informe de la citología cérvico-vaginal es una orientación para que el ginecólogo decida cómo completar el estudio de la paciente y los pasos por seguir.

La observación microscópica es un proceso fuertemente subjetivo que conduce a la imposibilidad de una concordancia perfecta Intra e Inter. observador, lo cual obliga a adoptar términos para aplicar en las áreas grises en las cuales no es posible expedirse con seguridad.

El sistema de nomenclatura más actual es el desarrollado en Bethesda, Maryland, EE.UU. No es de uso obligatorio. Aunque está siendo adoptado de manera bastante extensa en nuestro país, se utiliza con modificaciones locales.

1 Dr. Adrián R. Moreno, F.I.A.C. (Fellow de la Academia Internacional de Citología). Presidente de la Sociedad Argentina de Citología, período 2009-2011. Jefe de Sección Citología del Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Miembro del Consejo Asesor del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino, Ministerio de Salud, República Argentina. Correo electrónico: armoreno@ciudad.com.ar

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
– Solomon, Diane: El SistemaBethesda para informar la citología cervical; definiciones, criterios y notas aclaratorias./ Diane SOLOMON y Ritu NAYAR. 1º ed. 2005 Buenos Aires, Edit Journal, Junín 873 (C.P. 1113AAA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Este libro es traducción del idioma inglés de The Bethesda System for reporting Cervical Cytology, de Diane Solomon y Ritu Nayar. Copyright 2004, 1994 Springer-Verlag. New York, Inc.
– Peluffo, Marcos: Revoluciones conceptuales en Patología Cervical, 3.a ed. Ampliada y actualizada 2007. Edit. Ascune, Bulnes 1985 2º piso Dto 5 Buenos Aires, Argentina.
– Arrossi, Silvina, Paolino, Melisa.: Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en Argentina. Informe final: Diagnóstico de situación del Programa Nacional y Programas Provinciales. 1º Ed. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2008.

GLOSARIO

A

ASC-US: Es la expresión de la duda del observador entre un proceso reactivo inofensivo y una lesión intraepitelial de bajo grado.

ASC-H: Es la expresión de la duda de un observador entre la metaplasia pavimentosa inmadura (proceso reactivo inofensivo) y una lesión intraepitelial de alto grado.

Aspecto o aspecto del extendido: Se refiere al aspecto general de un preparado de toma cérvico-vaginal.

B

Biopsiar: Acción de obtener un fragmento de tejido para estudio anatomopatológico.

C

Cáncer: Proceso proliferativo celular con capacidad para infiltrar tejidos vecinos y/o diseminarse a distancia.

Carcinoma: Proceso proliferativo maligno (neoplasia maligna) de estirpe epitelial.

Carcinoma in situ: Grado de máxima gravedad de lesión intraepitelial correspondiente a la clasificación de Reagan, anterior a la de Richart y al Sistema Bethesda. El término carcinoma in situ se ha desaconsejado porque encierra el contrasentido entre in situ que se refiere a lesión acoatada y “carcinoma” que se refiere a ‘cáncer’. El antes llamado “carcinoma in situ” es considerado hoy Lesión intraepitelial de alto grado por la nomenclatura del Sistema Bethesda.

Células endocervicales: Tipo de células epiteliales glandulares que son propias del canal endocervical.

Células metaplásicas: Tipo de célula que se desarrolla en lugar de las células endocervicales para aumentar la defensa ante agresiones mecánicas o químicas.

Células pavimentosas: Tipo de célula epitelial característica del exocérvix.

Cepillado endocervical: Toma de una muestra citológica del endocérvix mediante un cepillo cilíndrico de cerdas suaves.

Citólisis: Disgregación normal de las células pavimentosas en determinado momento del ciclo menstrual (fase progestacional).

Citología: Estudio de las células, en nuestro caso para la detección de alteraciones morfológicas.

Citología oncológica: Se refiere al rastreo de células neoplásicas malignas o pre malignas.

Citotécnólogo o Citotécnico: Personal técnico formado en la preparación de muestras citológicas y la primera observación microscópica para detectar casos con alteraciones. No firma los informes finales, responsabilidad que debe quedar siempre a cargo de un médico patólogo.

Clases de Papanicolaou: Clases I a V, mediante las cuales se clasificaban las muestras cuando se describió el método. Es un sistema de clasificación numérica obsoleto y en desuso internacionalmente. En nuestro país, se continúa utilizando por el extenso conocimiento del público y utilización de los médicos.

CIN: Cervical intraepithelial neoplasia o Neoplasia intraepitelial cervical (cervical se refiere al cuello del útero). Corresponde a la clasificación anterior al Sistema Bethesda. Las lesiones intraepiteliales se clasificaban de menor a mayor intensidad como CIN I, CIN II y CIN III.

Coilocito: Célula con determinadas características morfológicas, característica de Lesión por Papiloma Virus Humano. Es la células “sello” de la lesión viral. La palabra coilocito no debiera ser usada si no se está seguro de la lesión viral, ya que es un término característico de ella.

Coloración de Papanicolaou: Coloración por excelencia del método citológico y el recomendado para la citología cérvico vaginal.

Coloración de hematoxilina-eosina: Coloración por excelencia del método histológico. Su uso es desaconsejado por la Sociedad Argentina de Citología para colorear la citología cérvico vaginal.

Colposcopía: Observación del cuello del útero mediante una lupa binocular de gran aumento, con fuente de iluminación eléctrica. Procedimiento que es realizado generalmente por el ginecólogo entrenado en colposcopía.

Conización: Procedimiento que consiste en obtener una pieza quirúrgica pequeña de forma aproximadamente cónica, que incluye parte del exocérvix, parte del endocérvix y del canal endocervical. Se realiza con fines terapéuticos y/o de diagnóstico y valoración de supuestas lesiones.

D

Displasia: Término de la clasificación anterior a la utilización de CIN, poco específico, mediante el cual se designaba alteraciones morfológicas celulares y que por su intensidad se caracterizaban como Displasia leve, moderada y severa. El punto máximo de lesión intraepitelial se denominaba carcinoma in situ.

E

Epitelio: Es un tipo de tejido que suele formar láminas de protección, como la piel y las mucosas, o que, dispuestos de otra manera, conforman glándulas. En el caso del cuello del útero, el mismo está tapizado internamente por mucosa.

Endo o endocervical: Se refiere generalmente al tipo de toma obtenido del canal endocervical.

Exo o exocervical: Se refiere al tipo de toma exocervical.

Exocérvix: Parte más externa del cuello del útero, expuesta a la vagina.

Exo y Endo: se refiere al tipo de toma, exo y endocervical.

F

Flora: Se refiere a los microorganismos, bacterias, hongos o protozoarios reconocibles en una muestra. La flora normal del tracto genital inferior es el bacilo de Döderlein, cuya presencia es fisiológica.

HPV: Papiloma Virus Humano. Es considerado el agente causal de la mayoría de las lesiones precursoras de carcinoma y carcinomas cervicales. La observación microscópica de los cambios morfológicos celulares no es adecuada para predecir la cepa viral, que sólo es posible identificar mediante técnicas moleculares. La lesión clásica por HPV es una lesión intraepitelial de bajo grado.

I

Insatisfactorio: Se refiere a la muestra insatisfactoria. Significa que la muestra no es evaluable por defectos de la toma, coexistencia de inflamación intensa, defectos de fijación del material o de procesamiento, entre otras razones.

In Situ: La presencia de una alteración o lesión acotada entre la membrana basal del epitelio y la superficie.

L

LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure: Procedimiento de escisión electroquirúrgica por asa. Es la obtención de un fragmento de tejido mediante un asa transformada en instrumento de corte por la circulación de corriente eléctrica de determinadas frecuencias. El procedimiento puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos.

L.I.E.: Lesión intraepitelial.

Lesión intraepitelial: cambios celulares dentro de los límites de un epitelio con mayor o menor potencialidad para progresar a lesiones invasivas. No todas las lesiones intraepiteliales progresan a cáncer invasor, por intensas que sean. Muchas de ellas remiten espontáneamente o se tratan.

Lesión intraepitelial de bajo grado: Son lesiones de menor intensidad, con menor probabilidad de evolucionar y más probabilidades de involucionar o mantenerse estables.

Lesión intraepitelial de alto grado: Son las de mayor grado de intensidad, de mayor potencial evolutivo. A pesar de esto no necesariamente evolucionan a cáncer.

N

Neoplasia: Se refiere a una nueva formación de tejido por reproducción celular, puede ser benigna o maligna. NO es sinónimo de cáncer ni de malignidad.

NILM: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad. Frase con que se concluye un informe en el Sistema Bethesda cuando los hallazgos han sido negativos para células pre neoplásicas o neoplásicas.

O

Orificio cervical externo: Punto de conexión entre la vagina y el canal endocervical. La zona periorificial es la adyacente al orificio cervical externo, tanto hacia el exocérvix como hacia el endocérvix, y es la región de mayor probabilidad de desarrollo de lesiones intraepiteliales.

P

PAP: Test de Papanicolaou.

PAP y Colpo: Se refiere a la orden o pedido de realización de toma para test de Papanicolaou y realización de colposcopía.

Procedimientos técnicos: Se refiere a los que se utilizaron en el procesamiento de una muestra. Es aconsejable que figure en el informe.

S

SIL: Squamous Intraepithelial Lesion equivale a lesión intraepitelial escamosa.

L-SIL. Low Squamous Intraepithelial Lesion, lesión intraepitelial de bajo grado.

H-SIL. High Squamous Intraepithelial Lesion, lesión intraepitelial de alto grado.

Sistema Bethesda: Sistema de nomenclatura desarrollado para unificar vocabulario y criterios.

Sitio de la toma: Lugar del tracto genital del cual se obtiene la muestra citológica.

Sociedad Argentina de Citología: Sociedad Científica que nuclea a patólogos con dedicación y especialización en citología y citotécnicos. Promueve la formación, actualización y la calidad en citología. Sugiere pero no tiene poder de imposición respecto de nomenclaturas, procedimientos, técnicas o normas de trabajo. Sede: Pasteur 460. 3º piso D. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel 011 – 4954 2847. Secretaría 14.00 a 18.00 horas. Dirección electrónica: sociedaddecitologí a@fibertel.com.ar

T

Toma: Se refiere al sitio donde se toma la muestra para citología.

Z

Zona de transformación: Área vecina al orificio cervical externo, donde es más probable que se desarrollen lesiones preneoplásicas.