Valoración actual del status hormonal en la citología cérvico-vaginal
Luis Alberto Toledo
Médico Residente de 2º año del Hospital General de Agudos Dr. Ignacio Pirovano, en rotación por la Sección de Citología del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.
A pesar de que la citología cérvico-vaginal se desarrolló a expensas de las investigaciones de la acción hormonal sobre los epitelios, la valoración hormonal va perdiendo su peso específico en el estudio cérvico-vaginal de rutina.
Fue una práctica corriente durante mucho tiempo que el médico ginecólogo solicitara Pap oncológico y hormonal.
Con la mejoría de las técnicas de dosaje hormonal en sangre, el trabajo que insume la valoración hormonal si se la realiza correctamente, la realidad de la falta de retribución económica para tal trabajo, las tomas que casi nunca se obtienen del tercio superior de las paredes laterales de la vagina y lo dudoso de los “índices”, la apreciación que se hace del status hormonal de la paciente va cayendo en desuso.
Por otra parte, casi nadie “cuenta” células ni campos para realizar una fórmula precisa, lo cual quita rigor científico al método. La utilización de la hematoxilina-eosina en lugar de las recomendables tinción de Papanicolaou o tinción de Shorr para procesar muestras cérvico-vaginales es otra de las circunstancias que contribuye a distorsionar la valoración hormonal.
El Dr. Leopold Koss recomienda evaluar el grado de maduración epitelial mediante la impresión visual obtenida durante el screening de rutina. Este método, denominado “estimograma” por el Dr. George Wied, es simple y permite detectar anormalidades significativas del status hormonal en relación a la edad y el cuadro clínico de la paciente.
Hablando en buen romance nosotros lo denominaríamos “ojímetro”.
Por todo lo anterior, creemos que hoy en día es aconsejable no utilizar fórmulas ni números si no se va a realizar un conteo serio y que son preferibles los términos trófico, hipotrófico, atrófico, característico del puerperio y característico de la lactancia para describir los cuadros hormonales más frecuentes.
Los extendidos tróficos son los que exhiben los cambios celulares característicos de los ciclos sexuales en cuanto al tamaño, características nucleares, queratinización, síntesis de glucógeno, etc. Ellos permiten mantener la colonización cérvico-vaginal de los bacilos de Döderlein, que pueden producir un grado variado de citólisis.
En los extendidos atróficos predominan las células rudimentarias, sin evidencia de maduración, y destaca la ausencia de bacilos de Döderlein.
Los extendidos hipotróficos son estadios intermedios de maduración que representan la transición desde un epitelio trófico a uno atrófico. La presencia de bacilos de Döderlein puede ayudar a distinguirlos de la atrofia ya que su presencia sólo es posible cuando hay cantidades mínimas de glucógeno que evidencian cierta maduración epitelial.
En conclusión, es conveniente tratar de ser lo más objetivo y lo más veraz posible en cuanto a la valoración hormonal de un preparado cérvico-vaginal. El libro del sistema Bethesda en su versión 2001 la desanconseja por poco confiable, falta de datos clínicos y condiciones de la toma y escasa correlación con los valores hormonales en sangre.
Extendidos tróficos: se ve con facilidad células epiteliales pavimentosas con núcleos picnóticos, eosinófilos o basófilos. La proporción de estas células varía con la intensidad del estímulo estrogénico. La flor normal es el bacilo de Doderlein que puede estar ausente cuando la proporción de células superficiales eosinofílicas es muy grande, lo cual se debe al escaso glucógeno que contiene el citoplasma.
Extendidos citolíticos: se los puede llamar progestacionales, y evidencian el predominio de la acción de la progesterona lo cual índice acumulación de glucógeno en el citoplasma, proliferación de los bacilos de Döderlein y citólisis. Nosotros NO llamamos a estos extendidos “hipotróficos”. El medio ácido que produce la citólisis es el terreno ideal para el desarrollo de Cándida albicans.
Extendidos atróficos: son de aspecto muy variado debido a lo más o menos intenso de la caída de hormonas sexuales. El epitelio atrófico es por naturaleza menos húmedo, de menor espesor, compuesto por células más rudimentarias (células parabasales). Lo anterior es la causa de que los preparados coloreados con técnica de Papanicolaou sean más pálidos y desvaídos, con menos afinidad por los colorantes, muchas veces hipocelulares (lo cual no los convierte en insatisfactorios) y con un aspecto que remeda la fijación defectuosa probablemente debido a lo seco que es el epitelio.
Extendidos hipotróficos: consideramos hipotróficos a los epitelios con grado menor de desarrollo y que todavía no alcanzaron un aspecto totalmente atrófico. La afinidad por los colorantes es menor, células parabasales altas o intermedias, presencia de algunas células superficiales; las células se redondean, los bordes citoplasmáticos se difuminan. Puede verse el bacilo Döderlein ya que generalmente se retiene cantidades mínimas de glucógeno que hacen posible su existencia.
Referencia:
Koss Leopold, Melamed Myron: Koss Diagnostic Cytology and its histopathologic bases, 5º Ed, 2006, Leopold Koss, U.S.A. Vol I, pag 227-231.
El Sistema Bethesda para informar la citología cervical. Definiciones, criterios y notas aclaratorias. Solomon, Diane – Nayar, Ritu. 1º ed. Buenos Aires: Journal, 2005.