Sociedad Argentina de Citología

CASOS. NOVIEMBRE DE 2012: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Carcinoma Medular de Tiroides
Dra. García Betancor, S. 1, Dr. Cabrera Sosa, A. 2
1 Médica anatomopatóloga del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Trinidad. Flores. Uruguay
2 Médico anatomopatólogo del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Melo. Cerro Largo. Uruguay

Introducción:
El carcinoma medular de tiroides es una neoplasia maligna poco frecuente derivada de las células C ó parafoliculares productoras de calcitonina, que representa del 3 al 12% de los tumores malignos de la glándula tiroides.

Existen dos formas de carcinoma medular: esporádica y hereditaria. La forma esporádica representa el 80% de los casos, afecta individuos adultos (edad media 45 años) y son casi siempre solitarios. La forma hereditaria es autosómica dominante y asociada a mutaciones puntuales de protooncogen RET ubicado en el cromosoma 10. Se vuelve clínicamente aparente a edades menores, con una media a los 35 años; a menudo son múltiples y bilaterales, se acompañan de una hiperplasia de células C y forman parte de la Neoplasia Endócrina Múltiple tipos MENII A y MENII B. El primero asociado a feocromocitoma y adenomas paratiroideos; el segundo a feocromocitomas y neuromas mucocutáneos.

Se trata de un tumor agresivo que invade localmente y se disemina por vía hemática y linfática. Las metástasis suelen localizarse en los ganglios linfáticos cervicales y mediastinales así como en distintos órganos, particularmente pulmón, hígado y hueso.

Objetivo:
Presentación de un caso clínico en el cual la citología planteó la sospecha de un carcinoma medular de tiroides, la histología confirmó la existencia de un carcinoma pobremente diferenciado de tiroides, pero no se expidió en cuanto al tipo de tumor y finalmente la inmunohistoquímica en la pieza quirúrgica confirmó el primer diagnóstico.

Caso clínico:
Se trata de un paciente de sexo masculino, de raza blanca, de 58 años de edad, procedente de Río Branco, que consulta por un nódulo tiroideo izquierdo de rápido crecimiento en los últimos meses, eutiroideo, sin otra sintomatología. Al examen físico se palpa nódulo firme de aproximadamente 30mm de eje mayor, sin adenopatías palpables. La tomografía computada de cuello revela la presencia de un nódulo sólido, heterogéneo, mal definido, de 2,5cms, que compromete parcialmente el lóbulo izquierdo, con microcalcificaciones.

Material y métodos:
Se realiza punción aspiración con aguja fina 23G adosada a jeringa de 10ml (sin portajeringa) en dos oportunidades, sin guía ultrasonográfica. Se realizan 5 extendidos que se fijan en alcohol 96% y se tiñen con Hematoxilina-Eosina.
Los extendidos muestran celularidad abundante, polimorfa, con células ovoideas, elongadas y de tipo plasmocitoide, donde destacan los núcleos excéntricos con cromatina fina y gruesa, algunos con inclusiones citoplasmáticas intranucleares y citoplasma eosinófilo granular, dispuestas en grupos poco cohesivos y dispersas, con ocasional formación de microfolículos. Fondo limpio con ocasionales concreciones calcificadas. No se identifica sustancia amiloide.
Si bien en ese entonces no utilizábamos el sistema Bethesda, hoy estos extendidos los interpretaríamos como Bethesda categoría VI, resultado maligno, indicativo de carcinoma medular a confirmar con técnicas de inmunohistoquímica.

Carcimoma medular de tiroides 1 Carcimoma medular de tiroides 2

Se realiza la tiroidectomía total con fijación posterior de la pieza en formol al 10% para el estudio anatomopatológico en diferido.

Anatomía Patológica:

Macroscopía:
Se reciben por separado: lóbulo izquierdo de la glándula tiroides, aumentado de tamaño, que pesa 40 grs. y mide 65x 45x 30mm, de superficie externa amarronada nodular. Al corte semiseriado se observa masiva sustitución del parénquima, por un tejido sólido, amarillento, que compromete todo el lóbulo, alcanzando la cápsula del órgano.
Lóbulo derecho que pesa 10grs y mide 40x 30x 20mm, de superficie externa lisa, amarillento pardusca. Al corte de aspecto homogéneo parenquimatoso.
Por separado se recibe identificada como tumoración pretraqueal, fragmento tisular groseramente ovoideo que pesa 9grs y mide 18x 17x 12mm, con superficie externa amarronada, lobulada. Al corte de aspecto sólido amarillento.

Microscopía:
Las secciones examinadas correspondientes al lóbulo izquierdo y tumoración pretraqueal exhiben similares características, evidenciando una proliferación epitelial atípica, constituída por células de gran talla, predominantemente poligonales, con menor población de células ovoideas y elongadas, de núcleos ovoideos con cromatina gruesa y citoplasma granular eosinófilo, dispuestas con un patrón lobulado y en nidos sólidos, separados por tabiques conectivos vascularizados e hialinizados, con abundantes microcalcificaciones distróficas gruesas. Baja actividad mitótica. Dicha proliferación compromete masivamente el lóbulo izquierdo y el nódulo pretraqueal, alcanzando e invadiendo la cápsula del órgano. El lóbulo derecho exhibe los caracteres de un bocio coloide multinodular sin elementos de compromiso tumoral.

El estudio anatomopatológico con las técnicas de rutina informa la presencia de un carcinoma del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides pobremente diferenciado, con numerosas microcalcificaciones, que sustituye la totalidad del lóbulo izquierdo, con invasión de la cápsula del órgano y compromiso del tejido adiposo periglandular. Nódulo pretraqueal tumoral de iguales características que se interpreta como de la zona del istmo.
Inmunohistoquímica:
Se realizan técnicas de IHQ en material incluido en parafina, utilizando anticuerpos de la marca DAKO y DAB como cromógeno, con recuperación Ag. Los resultados fueron los siguientes:
CK AE1- AE3: positiva
Cromogranina: positiva
Calcitonina: positiva
Tiroglobulina: negativa

Conclusión diagnóstica:
El cuadro clínico, citomorfológico e inmunohistoquímico fue consistente con un carcinoma medular de tiroides. Debido al amplio espectro morfológico de este tipo de tumor, los hallazgos citológicos y aún los histológicos con las técnicas convencionales pueden constituir un desafío diagnóstico.

Comentario:
Las claves diagnósticas para el Carcinoma Medular de tiroides son: extendidos ricos en células dispuestas en grupos poco cohesivos, pleomórficas en forma y tamaño, interconectadas por procesos citoplasmáticos, con núcleos excéntricos de apariencia plasmocitoide, con cromatina en grumos, tipo “sal y pimienta”. La presencia de inclusiones citoplasmáticas intranucleares y el hallazgo de células ahusadas monopolares también son una característica frecuente. El hallazgo de sustancia amiloide de fondo, cuando está presente, densa o finamente granular, acelular y la existencia de concreciones calcificadas también son elementos auxiliares para el diagnóstico.
Citológicamente la forma pleomórfica con células dispersas es la más frecuente y característica, pero cuando ocurre algún tipo celular dominante y según sus caracteres, nos podemos enfrentar a otros planteos diagnósticos.
Así la presencia de vacuolas citoplasmáticas intranucleares, con la existencia de ocasional multinucleación y seudopapilas pueden hacer pensar en un carcinoma papilar. La
existencia de células cuboideas con un patrón folicular o distribuídas en forma radiada en la periferia de áreas hialinas que no podemos identificar como amiloide, nos pueden hacer pensar en una neoplasia folicular o un adenoma trabecular hialino. El citoplasma granular eosinófilo y los núcleos excéntricos, si no tomamos en cuenta la ausencia de macronucléolos, nos pueden plantear una neoplasia de células de Hürthle. La células ahusadas o fusiformes que también forman parte del carcinoma medular, nos podrían hacer sospechar la posibilidad de un carcinoma anaplásico, un tumor mesenquimal primitivo o secundario y aún un melanoma, sin no tomamos en cuenta el resto de los hallazgos de manera conjunta. Un componente de células pequeñas de núcleos hipercromáticos y con escaso citoplasma, también pueden sugerir un carcinoma pobremente diferenciado o insular e incluso un linfoma.
Son Calcitonina, CEA y TTF1 positivas y Tiroglobulina negativa.
Considerando en forma conjunta todos estos hallazgos, sin dejar de tener en cuenta la dosificación de calcitonina en sangre, podrán ayudarnos a evitar sobrediagnósticos y descartar los planteos diferenciales.
Creemos oportuno jerarquizar en este punto, la importancia de la realización de técnicas de ICQ con la obtención del coágulo en la PAAF como un arma más para arribar al diagnóstico en forma temprana de los pacientes, acortando los tiempos de cirugía y por ende mejorando las tasas de curación; haciendo de la citología, sin pretender ser sustituta de la histología quirúrgica convencional, una herramienta de primera línea diagnóstica.

Bibliografía:
1. Sáenz Santamaría J., López-Presa D., Fernández I.C. y Lacruz- Pelea C. Carcinoma Medular de tiroides. En: Temas de actualización en citopatología. Fascículo 3. Ed.Ascune Hnos. 2012: 37-48.
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3. Kaushal S, Iyer VK, Mathur SR, Ray R. Fine needle aspiration cytology of medullary carcinoma of the thyroid with a focus in rare variants: a review of 78 cases. Cytopathology 2011; 22:95-105.
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