Sociedad Argentina de Citología

CASOS. MAYO DE 2012: SIL DE ALTO GRADO Y ADENOCARCINOMA IN SITU DE CUELLO UTERINO

SIL de alto grado y Adenocarcinoma in situ de cuello uterino con comienzo de invasión en una paciente menopáusica con diagnóstico citológico de SIL de alto grado y ACG
Dra. Lucía H. Cardinal y Cit. Mabel Pelayes
Sección Citología Ginecológica, División Ginecopatología, Departamento de Patología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Objetivo:
Presentar una citología exocervical y endocervical de una paciente menopáusica con alteraciones citológicas de SIL de alto grado y en células glandulares y poder diferenciar los cambios por atrofia de los de SIL de alto grado.

Historia clínica:
Paciente de 60 años de edad, menopáusica desde los 50 años quien consulta por examen ginecológico de rutina. En la colposcopía se visualiza una leucoplasia en hora 9. Se realiza citología cervical y endocervical.

Descripción microscópica:
El extendido exocervical y endocervical muestra fondo cocoide y dos tipos de lesiones: unas células que se disponen en pequeños grupos sinciciales o en hilera, con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos, con alteraciones de la membrana nuclear. La otra lesión son colgajos de células de tipo glandular, con núcleos hipercromáticos, ligero deflecamiento y agrandamiento nuclear. El diagnóstico de este extendido es de SIL DE ALTO GRADO (CIN 3) – ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES (ACG), sugestivas de neoplasia.
El diagnóstico de SIL de alto grado en citología debe hacerse cuando se reconocen células aisladas, en agregados pseudosinciciales y/ o láminas, con núcleos alterados en su forma y tamaño y aumento de la relación núcleo citoplasmática. La cromatina es laxa, granular de disposición uniforme, a veces hipercromática. Los núcleos tienen indentaciones o escotaduras, sin nucléolo. Los citoplasmas son claros o queratinizantes.
El diagnóstico de anomalías de células glandulares se basa en las siguientes características citológicas: células cilíndricas dispuestas en láminas o hileras, con agrupación y superposición nuclear. Formación de rosetas y bordes desflecados. Los núcleos de dichas células están agrandados e hipercromáticos, con la relación núcleo citoplasmática aumentada. El citoplasma es escaso y los bordes celulares son poco definidos.
Con dicho diagnóstico se realiza biopsia de cuello uterino – cuyo diagnóstico es SIL de alto grado (CIN 3)- y dos legrados endocervicales donde solo se reconocen copos de moco, siendo escaso el material para realizar un diagnóstico correcto. Con el antecedente de SIL de alto grado cervical y probable lesión glandular, el ginecólogo decide realizar una anexohisterectomía total.

El exocervix se encuentra revestido por epitelio escamoso de tipo atrófico, con pocas hileras celulares

En la zona de transformación se observa desorganización arquitectural y atipia citológica que compromete todo el espesor epitelial. La lesión, SIL de alto grado (CIN 3), se ubica en el epitelio de superficie

Por debajo del mismo, a nivel glandular se reconoce un adenocarcinoma in situ (AdenoCIS) que mide 0,3 cm

Entre la lesión escamosa superficial y el adenocarcinoma in situ se observa un foco de microinvasión, en forma de lengüeta a partir del epitelio de superficie

El diagnóstico final es de SIL de alto grado (CIN 3). AdenoCIS de 0,3 cm con comienzo de invasión de 0,3 mm.
Las consideraciones a realizar en este caso son:

1. Lesiones de alto grado en pacientes post menopáusicas.
2. Combinación de lesiones de alto grado escamosas y glandulares.
3. Microcarcinomas.

Las citologías de pacientes menopáusicas presentan dificultad para hacer el diagnóstico de SIL de alto grado ya que la células parabasales, dominante en estos extendidos, se asemejan a las células descriptas en las lesiones de alto grado. Los diagnósticos diferenciales de la citología de las lesiones de alto grado son la atrofia, las células endometrales del segmento inferior uterino y el adenoCIS. En la histología los diagnósticos diferenciales más importantes del SIL de alto grado son la atrofia, la metaplasia inmadura, los procesos reparativos y reactivos y el efecto radiante.
Los diagnósticos diferenciales del AdenoCIS en citología son la metaplasia tubaria, las células endometrales (menstruales/itsmo), las células cilíndricas reactivas y la atrofia. En la histología también debe diferenciarse con la metaplasia tubaria o endometroide, la endometrosis, la reacción Arias Stella, el efecto radiante y los cambios reactivos o inflamatorios.

Es muy difícil el diagnóstico de SIL de alto grado en pacientes menopáusicas. Se aconseja para realizar dicho diagnóstico tener en cuenta el aumento de la relación núcleo citoplasmática y la membrana nuclear irregular. No se le debe dar importancia al fondo granular, agrandamiento nuclear, alteraciones de la cromatina e hipercromasia.
Si el diagnóstico no es claro, es de buena práctica pedir al ginecólogo que mejore el trofismo y repita la muestra.

La combinación de lesiones glandulares y escamosas se debe a que dichas lesiones tienen un origen común, en las células de reserva subcolumnares. Es por ello que en nuestro caso los focos de microinvasión presentan ambos componentes – escamoso y glandular – siendo difícil saber de donde proviene el foco de microinvasión, lo que dificulta la medición del mismo. Recordemos que solo se diagnostican el 51,9% de las lesiones glandulares en extendidos con HSIL.

Los microcarcinomas o sea carcinomas en estadio IA, son lesiones hasta 3 mm de profundidad y hasta 7 mm de extensión. Se han descripto características citológicas para diagnosticar dichas lesiones: núcleos pleomórficos, cromatina irregular, cariorrexis y detritus celulares. Estas citologías pueden ser diagnosticadas como SIL de alto grado, no se descarta invasión.

Como conclusión podemos afirmar que la mayoría de los diagnósticos de ACG o AdenoCIS en citología, en las biopsias son HSIL sin adenoCIS.
Si dudamos entre HSIL y AdenoCIS, se aconseja diagnosticar HSIL.

Bibliografia:
1. Salomon D, Nayar R. El sistema Bethesda para informar la citología cervical. Ed Journal, Buenos Aires, 2005.
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