Sociedad Argentina de Citología

CASOS. MAYO DE 2012: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Carcinoma Medular de Tiroides
1-2 Dra. Rizzolo Mariana, 2 Dra. Capriata Elba
1 Servicio de Anatomía Patológica Hospital C. Bonorino Udaondo. 2 Sección Citología Instituto Imagen Test. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción:
El carcinoma medular de tiroides (CMT) es un tumor poco frecuente. Representa el 5-10% de los tumores malignos de tiroides. El 25% son hereditarios (autosómico dominante) formando parte de la Neoplasia Endócrina Múltiple (NEM) tipo IIa (3).
En las muestras obtenidas por punción aspirativa con aguja fina (PAAF), los hallazgos citológicos indican la necesidad de cirugía en más del 90% de los casos, con una exactitud diagnóstica que varía entre el 82 al 90% (2). El dosaje de calcitonina en el lavado de la aguja de punción incrementa la seguridad diagnóstica (2).

Citológicamente la forma pleomorfa es la más frecuente. La forma monomorfa (plasmocitoide, células pequeñas o ahusadas), se asocia a mayores errores diagnósticos. Los principales falsos positivos se dan con las neoplasias de Células de Hürthle (NCH), Neoplasias Foliculares (NF) (sobre todo Adenoma Trabecular Hyalinizante-ATH), el Carcinoma Papilar (CPT) y el Carcinoma Anaplásico (fusocelular). Las claves diagnósticas son: extendidos ricos en células discohesivas (o grupos pobremente cohesivos), pleomorfas (forma y tamaño) interconectadas por procesos citoplasmáticos (tipo dendríticos) con núcleos SIEMPRE excéntricos de cromatina poco delicada (moteada o tipo sal y pimienta), frecuentes inclusiones citoplasmáticas intranucleares (ICI) y presencia de células ahusadas MONOPOLARES. Fondo (no siempre) con sustancia amiloide (densa o finamente granular acelular). Son Calcitonina, CEA y TTF1 positivas y Tiroglobulina negativa.

Caso Clínico:
Paciente masculino de 52 años con nódulo palpable en el lóbulo izquierdo. Eutiroideo. Anticuerpos antitiroideos negativos. Ecografía: nódulo mixto a predominio sólido heterogéneo mal delimitado de 30 x 19 x 17 mm en tercio medio. Se realiza PAAF bajo control ecográfico con aguja 23G adosada a jeringa de 10 ml en portajeringa Cameco. Se fijan los extendidos en alcohol y se tiñen con técnica de Papanicolaou (ver fotos). Frente a los hallazgos citológicos altamente sugestivos de CMT se solicitó dosaje de calcitonina en sangre y se realizaron técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) para calcitonina y tiroglobulina en los extendidos citológicos. Resultados: calcitonina plasmática: elevada. IHQ: calcitonina positiva, tiroglobulina negativa. Se realizó el diagnóstico de Carcinoma Medular de Tiroides, confirmado posteriormente con el estudio anatomopatológico de la pieza.

Conclusión:
El CMT tiene un amplio espectro citológico. El adecuado reconocimiento del mismo permite arribar a un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. El uso de la IHQ y el dosaje de calcitonina en el lavado de la aguja refuerzan una correcta interpretación. Los principales diagnósticos diferenciales (patrón monomorfo) son con el CPT (sobre todo la variante a células sueltas), buscar los núcleos lavados, los grooves, el micronucléolo de este último; las neoplasias de Células de Hürthle, buscar el macronucléolo (sobre todo si es rojo cereza); las NF (el patrón PSEUDO FOLICULAR en el CMT es muy raro) pueden ser extremadamente dificultoso diferenciarlas, buscar siempre la cromatina poco delicada y los procesos citoplasmáticos del CMT; ATH, buscar las trabéculas , las células distribuidas en forma radiada desde centros hialinos a celulares en los fragmentos tisulares, los grooves nucleares y las células ahusadas bipolares. Si el extendido es de células ahusadas, con los tumores de partes blandas o los fibroblastos reactivos de lesiones benignas (hay otras áreas benignas); si es de células pequeñas con los Tumores Neuroendócrinos, el Carcinoma Insular y los Linfomas.
Un correcto diagnóstico no solo permite un adecuado abordaje quirúrgico, también descartar una NEM (sobre todo el feocromocitoma que debe resolverse previo a la cirugía tiroidea). En los casos familiares la identificación de lesiones precursoras y las mutaciones genéticas permiten un diagnóstico y tratamiento temprano (1). ASPIRADOS CON CÉLULAS DISPERSAS Y PLEOMÓRFICAS son casi PATOGNOMÓMICOS del CMT. Los errores diagnósticos son por inexperiencia y falta de familiaridad con las diferentes variantes citológicas del mismo.

Células discohesivas o en grupos pobremente cohesivos. Ausencia de coloide

Bibliografía:
1. Mehdi G et al. FNAC Diagnosis of Medullary Carcinoma Thyroid: A report of three cases with review of literature. Journal of Cytology. April 2010, Vol 27: 66-68.
2. Kloos R et al. Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009,Volume 19, 6: 564-612.
3. Chang et al. Medullary Thyroid Carcinoma. Pitfalls in diagnosis by Fine Needle Aspiration cytology and relationship of cytomorphology to RET proto-oncogene. Acta Cytol Sep 2005; 49:477-482.
4. Kini S. Thyroid Cytopathology. An Atlas and Text 2008 Chapter 12: 257-287.