Sil de alto grado y adenocarcinoma in situ de tipo tubario de cuello uterino. Expresión Citológica y Correlación histológica
Dra. Marysol Costoya
Médica Patóloga. Centro de Diagnóstico Susana Vighi
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción:

La asociación entre lesiones glandulares y escamosas es frecuente; esto de debe a que ambas lesiones tienen un origen común y el principal factor de riesgo para el desarrollo de lesiones glandulares es también la asociación con el HPV, principalmente los tipos 16 y 18.

El diagnóstico de células glandulares atípicas (ACG) debe realizarse cuando las alteraciones morfológicas exceden la de los cambios reparativos o reactivos pero no reúnen los criterios diagnósticos de adenocarcinoma in situ (AIS) o invasor. El seguimiento posterior de estos casos demuestra que se identifican lesiones de alto grado en el 10% al 40% de los casos, y aunque la mayoría de estas lesiones resulten escamosas, el diagnóstico de ACG es un signo de alarma aún más importante que el de células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US) para detectar lesión.

Objetivo:

Presentar un caso de una citología exocervical y endocervical con alteraciones de SIL de alto grado y anomalías de células glandulares (ACG), describir las características citológicas y relacionarlas con la histología de la conización posterior que mostró un SIL de alto grado asociado a displasia glandular intensa (Adenocarcinoma in situ de tipo tubario).

Historia clínica:

Paciente de 33 años de edad quien consulta por examen ginecológico de rutina. No se visualiza lesión colposcópica.

Material y métodos:

Se realiza citología exo y endocervical. Posteriormente se realiza toma de biopsia de cuello uterino y conización.

Descripción microscópica:

El extendido exocervical muestra escasas células epiteliales aisladas con marcadas alteraciones citológicas: núcleos muy aumentados de tamaño, con alteración de la relación núcleo-citoplasmática, cromatina laxa, contorno nuclear irregular, núcleos lobulados con escotaduras y multinucleación (Fotos 1 y 2).

El extendido endocervical muestra un fondo hemático con dos tipos de lesiones: por un lado se observan colgajos de células superpuestas con centro denso y aplanamiento nuclear en la periferia del grupo, núcleos con cromatina fina y nucléolo inconspicuo, correspondiente a un SIL de alto grado con compromiso endoglandular (foto 6).

Por otro lado se reconocen numerosas células de aspecto glandular, sueltas y en láminas con agrupación y superposición nuclear, algunos bordes con ligero desflecamiento. Los núcleos presentan agrandamiento, con alteración de la relación núcleo-citoplasmática, si bien algunas células conservan su aspecto cilíndrico. La cromatina es laxa, fina, los nucléolos son muy evidentes, inclusive múltiples y el contorno nuclear es regular El citoplasma es escaso y los bordes celulares son poco definidos (fotos 3, 4, 5 y 7).

La biopsia de cuello uterino es una toma superficial que confirma la lesión intraepitelial de alto grado y se visualiza una pequeña lonja de epitelio cilíndrico con anisocariosis. La pieza de conización muestra sobre terreno glandular sector de metaplasia escamosa con atipía inmadura que compromete la totalidad del espesor epitelial a nivel superficial y endoglandular y subyacente a la lesión intraepitelial se reconoce una proliferación glandular circunscripta con el cuadro de tunnel cluster quísticos revestidos por epitelio cilíndrico de tipo salpingioide con mezcla de células ciliadas y no ciliadas con estratificación nuclear, atipías citológicas, macrocariosis, pérdida de mucina (Técnica de Azul Alcian: foto10) y numerosas mitosis con el cuadro de un adenocarcinoma in situ (fotos 8 a 10)

Diagnóstico:

Extendido exocervical con SIL de alto grado.

Extendido endocervical con SIL de alto grado y ACG.

Conización: SIL de alto grado (CIN3). Adenocarcinoma in situ de tipo tubario.

Comentario:

La metaplasia tubaria es un cambio celular frecuente durante el período reproductivo y es una de las causas más frecuentes de sobre diagnóstico en citología. Se incluye entre los diagnósticos diferenciales de ACG junto con las alteraciones reactivas y reparativas, el cepillado de la zona del istmo, los pólipos endocervicales, la hiperplasia microglandular, los efectos de la radiación y la reacción de Arias Stella; y constituye una dificultad para interpretar los cambios glandulares. El uso del citobrush ha aumentado la incidencia de este tipo de células en los extendidos. La presencia de cilias ayuda a reconocer estas células aunque desafortunadamente en ocasiones no son fáciles de visualizar o se hallan degeneradas. Si bien los colgajos desprendidos de las metaplasias tubarias son apiñados e hipercromáticos con núcleos voluminosos, no es habitual la presencia de rosetas o bordes desflecados con núcleos periféricos (feathering) comúnmente vistos en el AIS. Si los hallazgos tienen una atipía suficiente para suscitar la sospecha de neoplasia, el diagnóstico de ACG es correcto.
Schlesinger y Silverberg describieron en 1999 el AIS de tipo tubario, que se desarrolla en asociación con la metaplasia tubaria. Se caracteriza por una mezcla de células ciliadas, no ciliadas e intercalares con agrandamiento nuclear, estratificación y aumento del índice mitótico, recalcando que la sola presencia de epitelio ciliado no garantiza que la lesión sea benigna.

Si bien en esta citología no se observan cilias y las células tienen algunas características que pueden asociarse a la metaplasia tubaria, las alteraciones citológicas exceden los límites de los cambios reactivos o reparativos por el agrupamiento y superposición de las células y no presenta la disposición en láminas con bordes desflecados ni la formación de rosetas características de los AIS.

La metaplasia tubaria no debe considerarse sólo como una lesión benigna que se plantea ante el diagnóstico diferencial de un adenocarcinoma in situ. La metaplasia tubaria atípica y el AIS de tipo tubario son lesiones que poseen células ciliadas y deben ser descartadas con el estudio histológico minucioso cuando la atipía citológica supere las alteraciones reactivas.