Carcinoma neuroendocrino de células grandes de mediastino manifestado con síndrome de vena cava superior.
Presentación de un caso con estudio citológico e inmunohistoquímico
Dr. Hugo Góngora Jara
Jefe de Servicio de Patología. Hospital Regional Dr. Enrique Vera Barros.
Prof. Titular de Histología, Prof. Asociado de Patología y Co-Secretario de Ciencia y Tecnología de la Facultad de Medicina del IUCS Fundación Héctor A. Barceló – Sede La Rioja
hugogongorajara@hotmail.com
Introducción
Los tumores neuroendócrinos constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias constituidas por células con características neuroendócrinas, es decir caracterizadas por la capacidad de producir polipéptidos o aminas biógenas; por lo tanto pueden expresar características moleculares e inmunohistoquímicas relacionadas a estos productos, entre ellas enzimas como enolasa neuronal específica, la glicoproteína cromogranina y moléculas de adhesión de células neurales como sinaptofisina (1).
La búsqueda bibliográfica de tumores neuroendócrinos muestra pocos casos descriptos con localización primaria en mediastino. El espectro varía en el rango de tumores de bajo grado (tipo carcinoide) a lesiones de alto grado (carcinoma de células pequeñas) y el origen se plantea entre tejidos ectópicos endócrinos u otros nativos del timo (2) y se podría plantear también la posibilidad de metástasis mediastinal de un tumor primario pulmonar. La variante denominada Carcinoma Neuroendócrino de Células Grandes tiene al pulmón como sitio de localización más frecuente y de acuerdo a la literatura su frecuencia oscila entre el 0.9% al 1.1% de todos los tumores primarios pulmonares (3, 4). Se ha descripto un caso asociado a producción de alfa-fetoproteína (5), uno con crecimiento muy rápido post cirugía pulmonar por enfisema bulloso, alcanzando grandes volúmenes (1) y otros manifestando síndrome de vena cava superior similar a esta descripción (6). Estas lesiones deben ser consideradas neoplasias agresivas con capacidad de recurrencia local y metástasis a distancia (2).
El diagnóstico de esta variante tumoral se basa en el reconocimiento de la morfología neuroendócrina con patrón organoide, presencia en algunos casos de rosetas, necrosis y la demostración inmunohistoquímica de al menos un marcador neuroendócrino específico (1,2,4,5,6).
Con respecto al estudio citológico específico de tumores neuroendócrinos Walid E Khalbuss y cols. destacan que el diagnóstico de tumores neuroendócrinos de células grandes en citologías de fluidos de cavidades serosas es más arriesgado que el de células pequeñas, dado que se observa raro amoldamiento intercelular (sólo el 13%), presencia de apoptosis significativa (67%) y la presencia de nucléolo prominente en la mayoría de los casos (86%). De esta manera estos tumores pueden simular carcinomas pobremente diferenciados como el adenocarcinoma y en los casos de abundantes células sueltas simular linfomas, destacando que la historia clínica y estudios auxiliares como la inmunohistoquímica son cruciales para un diagnóstico adecuado (7).
Objetivo
Ilustrar sobre un caso inusual de tumor, con localización infrecuente mediastinal, su diagnóstico diferencial y la importancia del estudio citológico en el manejo intraoperatorio y diferido. Además demostrar la relevancia de contar con datos clínicos completos, estudios de imágenes radiológicas, del análisis morfológico de la citología y la correlación confirmatoria con el estudio inmunohistoquímico.
Datos clínicos
Mujer que acudió al hospital por ensanchamiento cervical, disnea progresiva y sensación de opresión con dolor inespecífico en zona toráxica en los últimos meses. En la exploración física destacaba la existencia de la tríada del Síndrome de Vena Cava Superior: ingurgitación yugular, edema en esclavina y ligero aumento de la circulación colateral. La Tomografía computada evidenció una gran masa de morfología nodular y contornos lobulados en el mediastino anterior y superior (fig. 1)
Material y métodos
Primariamente se realizó punción aspiración con aguja fina obteniéndose en su totalidad material hemorrágico y necrótico por lo que en segunda instancia se procede a la toma de biopsia por video-laparotomía con incisión supraesternal y estudio citológico intraoperatorio. Se obtuvieron improntas de dichos tejidos para dicho estudio y certificar la presencia de material útil para diagnóstico. Los extendidos citológicos fueron teñidos con Hematoxilina Eosina. El material de Biopsia estaba constituido por 3 fragmentos de 0.3 x 0,3 x 0,2 cm. fijados en formol, procesados con técnicas de rutina y coloreados con Hematoxilina Eosina. Posteriormente se realizó estudio inmunohistoquímico con Anticuerpos para Sinaptofisina, CTK AE1/AE3, CD45, Cromogranina y Enolasa Neuronal Específica.
Descripción microscópica
Resultado de citología intraoperatoria: Positivo para células neoplásicas malignas. Se observaron dos patrones de distribución celular: Más frecuentemente un patrón de células únicas (dispersas y aisladas) y el otro de pequeños grupos celulares dispersos e infrecuentes (fig. 2). En los pequeños grupos se puede observar ligero amoldamiento intercelular (fig. 3 y 4). Las células atípicas son de núcleos redondeados hipercromáticos, moderados a grandes (2 o 3 veces el diámetro de un glóbulo rojo), en algunas se evidencia la cromatina gruesa y granular “en sal y pimienta” rodeado de un fino anillo de citoplasma (fig. 4). Otras presentan un núcleo ligeramente escotado y excéntrico, dejando visible un citoplasma acidófilo moderado (fig. 5 y 6). En este caso se destaca la ausencia de nucléolo prominente descripto en la mayoría de este tipo de lesiones. Además se observó la presencia del denominado “arrastre o estiramiento cromatínico” debido a la fragilidad nuclear (fig. 7) y fondo granular sucio atribuible a necrosis (fig. 8), identificándose células en proceso de apoptosis (fig. 5,6 y 8) con fondo de hematíes.
Se plantearon los diagnósticos diferenciales entre Carcinoma neuroendócrino de células grandes y Linfoma No Hodgkin de células grandes, con inclinación predominante hacia el primer diagnóstico.
Material de Biopsia: Los cortes histológicos mostraron en general marcados artificios por presión no permitiendo el análisis adecuado de la morfología histoarquitectónica ni citológica (fig. 9). Para confirmar el tipo de tumor se realizó estudio inmunohistoquímico resultando positivo para Sinaptofisina y CTK AE1/AE3 (fig. 10) Negativos para CD45, Cromogranina y Enolasa Neuronal Específica.
Diagnóstico y comentario:
El patrón morfológico celular estudiado en la citología obtenida por improntas, junto con el resultado inmunohistoquímico del tumor fueron concluyentes de carcinoma de células grandes con rasgos neuroendócrinos. Puedo señalar que el estudio morfológico en el material de biopsia fue nulo en este caso debido a los marcados artificios por atricción y presión, destacando la importancia de la morfología citológica en los extendidos.
La presente publicación reafirma la importancia de efectuar un correcto estudio clínico, en correlación con los estudios morfológicos de citología prácticamente diagnóstica y confirmado por los métodos moleculares inmunohistoquímicos. De esta manera se obtiene un diagnóstico de certeza que permite tomar conductas terapéuticas específicas en este tipo de lesiones, dadas sus características microscópicas que plantean el diagnóstico diferencial con Linfoma no Hodgkin de células grandes.
Referencias bibliográficas
1.- Lukina O, Gorbunkov S, Dvorakovskaja I, Varlamov V, Akopov A. Fast-growing large cell neuroendocrine carcinoma of mediastinum. Ann Thorac Surg. 2011 May;91(5):1618-20.
2.- Moran César A. Primary neuroendocrine carcinomas of the mediastinum: review of current criteria for histopathologic diagnosis and classification. Seminars in Diagnostic Pathology. 2005. Vol 22, Issue 3, Pages: 223-229.
3. Cooper WA, Thourani VH, Gal AA, Lee RB, Mansour KA, Miller JI. The surgical spectrum of pulmonary neuroendocrine neoplasms. Chest 2001; 119:14-8.
4. Jiang SX, Kameya T, Shoji M, Dobashi Y, Sinada J, Yoshimura H.. Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung. a histologic and immunohistochemical study of 22 cases. Am J Surg Pathol 1998;22:526 –37.
5.- Takezawa K, Okamoto I, Fukuoka J, Tanaka K, Kaneda H, Uejima H, Yoon H-E, Imakita M, Fukuoka M, Nakagawa K. Large cell neuroendocrine carcinoma of the mediastinum with alpha-fetoprotein production. J Thorac Oncol. 2008; 3:187–9.
6.- Ai Maeda, Masao Nakata, Kouichiro Yasuda, Takuro Yukawa, Shinsuke Saisho, Riki Okita, Yuji Hirami, Katsuhiko Shimizu. Unknown primary large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) in the mediastinum. Gen Thoracic Cardiovasc Surg. 2012. Sep 26. (online).
7.- Walid E Khalbuss, Huaitao Yang, Qian Lian, Abdelmonem Elhosseiny, Liron Pantanowitz, Sara E Monaco. The cytomorphologic spectrum of small-cell carcinoma and large-cell neuroendocrine carcinoma in body cavity effusions: A study of 68 cases. CytoJournal 2011, 8:18.