Impronta citológica intraoperatoria. Correlación cito-histológica
Presentación de tres casos – Alcances y limitaciones
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Petrona Villegas de Cordero – San Fernando – Provincia de Buenos Aires
Tutores:
Jefe de servicio: Dr. Alfredo García
Médico staff: Dra. Verónica Arvigo
Citotecnólogo Universitario: Diego E. Dobrik
Agradecimientos:
Histotécnica: Mónica Milliore
Histotécnica: Marisol Rivero
ddibrokcheco@outlook.com
Objetivos
Evaluar los alcances y limitaciones de la citología intraoperatoria, por impronta citológica de una pieza quirúrgica. A partir de ello valorizar su implementación como método rutinario y complementario del estudio anatomopatológico intraoperatorio por congelación.
Métodos y materiales
Se seleccionan tres casos en los cuales se solicita biopsia por congelación para implementación de la técnica de impronta citológica.
En todos ellos se obtendrán muestreos citológicos de la pieza quirúrgica remitida al personal de Anatomía Patológica en el momento del procedimiento quirúrgico.
Se realizan en los tres casos:
• Improntas citológicas secadas al aire para tinciones rápidas tipo Romanosky para interpretación intraoperatoria.
• Improntas citológicas fijadas en alcohol para coloración con técnicas de H.E. y Papanicolaou.
• Secciones de la pieza quirúrgica para realización de biopsia por congelación.
• Pieza para estudio anatomopatológico diferido.
Se procederá a realizar un análisis comparativo:
• Diagnóstico citológico intraoperatorio vs. Biopsia por congelación con criomicrótomo
• Análisis comparativo del diagnóstico intraperatorio vs. Biopsia diferida
Ilustrar sobre un caso inusual de tumor, con localización infrecuente mediastinal, su diagnóstico diferencial y la importancia del estudio citológico en el manejo intraoperatorio y diferido. Además demostrar la relevancia de contar con datos clínicos completos, estudios de imágenes radiológicas, del análisis morfológico de la citología y la correlación confirmatoria con el estudio inmunohistoquímico.
La impronta citológica
Las muestras citológicas intraoperatorias se obtienen mediante tres métodos:
• “Wet – film de Dudgeon” o “Scraping”: En éste caso el patólogo realiza la cantidad de cortes que considere necesarios la pieza quirúrgica en fresco. Se raspa la superficie de los cortes con una hoja de bisturí. Dicho material de raspado se extiende sobre un portaobjetos. Se considera que el material obtenido en el primer raspado es aquel que tiene una mayor concentración de celularidad.
• “Touch Preps”: La impronta se realiza presionando firmemente la superficie del corte de tejido contra un portaobjetos. Cuanto menor sea la cantidad de movimientos que se realicen durante la impresión del material, menor será la distorsión de las células a ser evaluadas.
• “Squash”: Es una técnica de aplastamiento, en la cual una pequeña fracción del material a ser estudiado se dispone entre dos portaobjetos, realizándose extendidos gemelos, aplicando una presión considerable en el momento de la extensión. Este tipo de improntas adquiere gran significancia diagnóstica en biopsias de tumores cerebrales por el tamaño y la hipocelularidad de las mismas.
Caso N°1: Endometrio
Paciente de sexo femenino de 63 años.
Estudio anatomopatológico previo compatible con Adenocarcinoma de endometrio.
Procedimiento quirúrgico: Anexohisterectomía Total
Macroscopía
Pieza de anexohisterectomía total que mide 7,5 x 6 x 2 cm , con forma parcialmente conservada . Al corte se observa una neoformación que ocupa cavidad endometrial de 3 cm de diámetro , friable . Miometrio de 1,5 cm, con formaciones arremolinadas nodulares.
Impronta Citológica
Se observan células epiteliales de tipo columnar dispuestas en colgajos tridimensionales. Las células evidencian macronucleosis, anisonucleosis y nucléolos manifiestos. Vacuolización citoplasmática. Extensa emperipolesis. Células de tipo metaplasia escamosa.
“Adenocarcinoma de endometrio tipo endometroide”, subtipo papilar, con áreas de metaplasia escamosa, grado arquitectural II, grado nuclear II que invade más de la mitad del endometrio.
Conclusión:
Óptima correlación cito-histológica intraoperatoria, con confirmación diagnóstica sustentada por la biopsia diferida.
Caso N°2: Glándula mamaria
Paciente de sexo femenino de 75 años
Mamografía: cuerpos mamarios con moderada transformación adiposa y tejido glandular fibrolobulillar. Mama derecha en H9 opacidad nodular de contornos irregulares sobre la que se observan microcalcificaciones (BIRADS V)
Procedimiento quirúrgico: Cuadrantectomía
Macroscopía
Pieza de cuadrantectomía de mama derecha de 11 x 7 x 3 cm, con dos losanges de piel. Al corte se observan 2 nódulos de consistencia densa y bordes bien delimitados el mayor de 2,2 cm de diámetro y el menor de 1 cm de diámetro.
Impronta Citológica
Se observan células epiteliales dispuestas en grupos tridimensionales y agregados sinciciales con moderada superposición nuclear. Las células evidencian macrocariosis, anisonucleosis y nucléolos manifiestos.
En los cortes realizados se observa imagen histológica vinculable a “Carcinoma mamario”, en ambos nódulos. Se continua estudio anatomopatológico diferido para determinar tipo histológico, Carcinoma ductal vs. Carcinoma lobulillar.
Biopsia diferida
Pieza de cuadrantectomía mamaria derecha: “Carcinoma ductal infiltrante” (componente intraductal e infiltrante), grado II, con leve infiltración linfoplasmocitaria peritumoral, acentuada reacción desmoplásica.
Conclusión:
Óptima correlación cito-histológica intraoperatoria, con confirmación diagnóstica sustentada por la biopsia diferida.
Caso N°3: Ovario
Paciente de sexo femenino de 56 años
Diagnóstico por ecografía y TAC abdominal de “Blastoma de ovario derecho“ .
Procedimiento quirúrgico : ooforectomía unilateral
Macroscopía
Formación quística de 4 x 3,5 x 3 cm que se recibe abierta (refiere cirujano contenido purulento). Superficie externa lisa. Superficie interna congestiva. Área de 1 cm de diámetro mayor micropapilar.
Impronta Citológica
Se observan células epiteliales de aspecto columnar sueltas, aisladas formaciones que remedan luces glandulares y pequeños grupos en empalizada. En algunas de las células se evidencia vacuolización citoplasmática. No se observan atipías nucleares relevantes.
En los múltiples cortes realizados se observa pared quística con patrón multilocular revestido por frondas de epitelio simple que en zonas presenta epitelio de tipo intestinal (con células caliciformes) con leves alteraciones. Corión y luces con acentuado infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo, células gigantes multinucleadas, áreas hemorrágicas, necrosis, metaplasia escamosa. No se observa infiltración de la cápsula.
Imagen histológica vinculable a tumor mucinoso ovárico con áreas borderline (tumor mucinoso de bajo potencial de malignidad)
Conclusión
Correlación cito-histológica intraoperatoria no concluyente; sin embargo, ambos tipos de muestras evidencian el mismo tipo de sospecha diagnóstica la cual es determinada por la biopsia diferida.
Conclusión Final
En los casos examinados la citología intraoperatorio demostró tener alcances diagnósticos comparables con los obtenidos en los cortes seriados de las biopsias con criomicrótomo.
La implementación de ésta técnica de estudio citológico intraoperatorio de forma rutinaria como complemento del estudio anatomopatológico intraoperatorio, puede brindar una primera impresión diagnóstica, que permita al plantel de Anatomía Patológica tener una orientación diagnóstica que brinde elementos claves para la interpretación de las biopsia por congelación.
“Una de las mayores ventajas de la citología intraoperatoria es la evaluación de los detalles nucleares, la fijación / coloración inmediata evita alteraciones por retracción que se dan en los estudios con parafina o las anomalías por distorsión presentes en los cortes por congelación. Se pueden apreciar con facilidad detalles nucleares como patrones cromatínicos, engrosamientos de la membrana nuclear, irregularidades de la misma y características nucleolares; este tipo de apreciación hace más fácil el diagnóstico de lesiones malignas. La citología intraoperatoria pretende determinar las características de benignidad o malignidad teniendo mayor énfasis en las características nucleares, mientras que en los cortes histológicos el elemento de mayor relevancia es el patrón infiltrativo de crecimiento, en conjunto con otros elementos a ser evaluados”.
“La rapidez del estudio es otro elemento considerado como elemento ventajoso, su evaluación veloz, da tiempo a que se obtengan los extendidos hechos por congelación, teniendo ya una idea de que tipo de material se está examinando. Esta rapidez de la técnica puede ser útil en los casos en los que se deban evaluar varias áreas de una pieza quirúrgica, estudio de ganglios linfáticos, estudios de bordes de resección”.
“Debido a la cantidad de preparados que pueden ser obtenidos, se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollo de técnicas especiales como inmucitoquímica, sin tener que esperar los cortes de la biopsia diferida”.
El éxito de la citología intraoperatoria será la suma de diversos factores, donde converjan la adecuada selección del área a ser estudiada, la correcta técnica de muestreo citológico, fijación y coloración ágiles y correctamente realizadas, el entrenamiento del observador, y un constante trabajo de correlación cito-histológica tanto intraoperatoria como diferida, para que de ésta manera los conocimientos adquiridos con la experiencia sumados a los conocimientos teóricos, permitan prestarle mayor importancia a dicha técnica y no sea sólo un mero elemento más al cual se le reste capacidad diagnóstica.
Se debe recordar que la citología intraoperatoria por sí sola, sin el complemento de la biopsia por congelación, tiene como objetivos determinar si las muestras son:
• Positivas para células neoplásicas
• Negativas para células neoplásicas
• Insatisfactorias y/o no concluyentes para diagnóstico.
Referencias bibliográficas
1- Rubinstein Lucien, Tumors of the Central Nervous System, Second Edition, Año 1972, Armed Forces Institute of Pathology ; pág. 55, 56, 68, 72, 73
2- Rosei Juan, Ackerman´s Surgical Pathology, Eighth Edition, Año 1996, Mosby; pág. 9
3- Koss Leopold, Koss´ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases, Fifth Edition, Año 2006, Lippincott Williams and Wilkins; pág. 498, 499, 500, 1531
4- Citología Intraoperatoria, X Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica, Año 2009 http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=1804&tipo=3