Hepatocarcinoma bien diferenciado en hígado no cirrotico
Kujaruk Mirta R¹, Bassi Ana M¹, Basaury María J².
¹ Departamento de Anatomía Patológica
² Departamento de Intervencionismo
Diagnóstico Médico. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción:
Las neoplasias malignas más comunes en el hígado son las metástasis. El hepatocarcinoma (HC) representa el 80 al 90% de los tumores hepáticos malignos primarios y asienta sobre cirrosis en el 90% de los casos.
Si bien la confirmación del diagnóstico de HC requiere la obtención de material mediante citología o biopsia, existen criterios diagnósticos que están suficientemente establecidos en pacientes cirróticos, que podrían diagnosticarse por imágenes sin necesidad de biopsia.
En pacientes sin cirrosis, los criterios de imágenes no son del todo aplicables y la biopsia sería necesaria para efectuar el diagnóstico.
Estos HC son tumores grandes, en promedio miden 8cm. Por lo general son asintomáticos y se diagnostican de forma incidental en estudios por imágenes. La presencia de síntomas está relacionada con el tamaño del tumor.
De acuerdo al grado histológico, la WHO clasifica a los HC en bien, moderadamente y pobremente diferenciado e indiferenciado.
El hepatocarcinoma bien diferenciado se caracteriza por presentar un patrón arquitectural trabecular-sinusoidal y características citológicas hepatocíticas con atipia poco llamativa.

Objetivos:
Presentar imágenes de un caso de hepatocarcinoma bien diferenciado, mostrar las técnicas utilizadas, resaltar los criterios citológicos y la utilidad de la obtención del coágulo para evaluar las características histológicas y realizar técnicas de histoquímica e inmunohistoquímica.

Datos clínicos:
Paciente masculino de 72 años. Consultó por dolor en hipocondrio derecho. Sin antecedentes de alcoholismo ni infección viral. La ecografía mostró en lóbulo derecho hepático una formación sólida heterogénea predominantemente ecogénica de 162 x 105 x 136 mm. que desplaza las estructuras vasculares.
La tomografía computada sin y con contraste endovenoso en fase arterial y portal, reveló una lesión expansiva en lóbulo derecho hepático, heterogénea en todas la fases. En las imágenes sin contraste, se observan aéreas focales hipodensas, la lesión sufre un intenso realce heterogéneo en la fase arterial y portal, persistiendo zonas hipodensas vinculadas a áreas de necrosis y con estructuras vasculares de importante calibre en su interior. La lesión asienta sobre un hígado sin signos tomográficos de cirrosis ni de hipertensión portal.

Materiales y métodos:
Se realizó punción biopsia bajo control tomográfico con aguja Franseen 20ga x 9 cm adosada a jeringa de 5 ml. Se realizaron extendidos que se fijaron en alcohol y se controlaron durante el procedimiento utilizando coloración con Toluidina, para determinar cantidad y calidad del material. Los extendidos posteriormente fueron coloreados según técnica de Hematoxilina-Eosina. Además se obtuvo material para inclusión en parafina, el cuál fue procesado según técnica histológica de rutina y coloreado con Hematoxilina-Eosina, impregnación argéntica para reticulina y CD34.

Descripción microscópica:
Extendidos citológicos con abundante celularidad.
Células poligonales de aspecto hepatocitario que se disponen en grupos arborescentes y cohesivos con proyecciones tipo lengüetas de cordones anchos con una envoltura periférica de células endoteliales (patrón trabecular-sinusoidal).
Acompañan grupos celulares redondeados de contornos lisos con formación de estructuras acinares.
Las células tienen una relación núcleo-citoplasma elevada de manera uniforme con nucléolos grandes y eosinófilos.
Presencia de pigmento biliar intracitoplasmático y canalicular (en forma de trombos).
Las secciones histológicas muestran fragmentos tisulares disgregados con característico patrón trabecular y acinar separados por canales vasculares endotelizados.
La tinción de reticulina muestra un patrón anómalo con ausencia casi completa de positividad. La capilarización sinusoidal difusa es demostrada con CD34.

Diagnóstico:
Hepatocarcinoma bien diferenciado.

Comentario:
La presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico del HC dependen de la presencia o ausencia de cirrosis; sin embargo son pocos los estudios de esta neoplasia en hígado no cirrótico.
Aunque son tumores grandes al momento del diagnóstico y tratamiento, los resultados en términos de supervivencia parecen ser mejores que en los reportados en resecciones de HC en hígados cirróticos.
El tipo bien diferenciado de HC es más común en tumores menores de 3 cm; en los tumores más grandes, por lo general se observa solo en la periferia de la lesión.
El patrón más específico para efectuar el diagnóstico, es la envoltura endotelial periférica rodeando a los nidos y trabéculas; sin embargo este se encuentra solo en la mitad de los tumores.
Las técnicas complementarias son limitadas en el diagnóstico de HC bien diferenciado, el uso de la tinción de reticulina resulta de ayuda en el momento de establecer diagnósticos diferenciales, básicamente con procesos benignos tales como el adenoma hepatocelular (AH) y la hiperplasia nodular focal (HNF).
CD34 no es usado para distinguir lesiones hepatocelulares benignas y malignas, ya que la capilarización difusa también está descripta en AH e HNF. Su utilidad debe ser evaluada en el contexto de los demás hallazgos citomorfológicos.
La información clínica, el perfil bioquímico y las imágenes deben ser considerados como un sustituto de la macroscopía al momento de interpretar una biopsia o una PAAF de este tipo de lesión.