Casos. Noviembre de 2012: Metástasis Mediastinal de Adenocarcinoma Prostático

Estudio Instraoperatorio de Metástasis Mediastinal de Adenocarcinoma Prostático

Dra. Patricia Saralegui
Médica Anatomopatóloga. Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Departamental de Rivera. Ministerio de Salud Pública. ASSE. Ciudad Departamental de Rivera. Uruguay.

INTRODUCCIÓN:
El adenocarcinoma de próstata (ACP) tiene una prevalencia muy alta, siendo el cuarto en orden de frecuencia a nivel mundial. En la evolución de la enfermedad, la mayor parte de los pacientes desarrollan adenopatías regionales, pélvicas, metástasis óseas y en casos avanzados pueden llegar a presentar metástasis pulmonares. Sin embargo, es excepcional el desarrollo de adenopatías mediastínicas. En un estudio de 69 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata metastásico avanzado, el 100% presentaba metástasis ósea, 14,6% en vísceras sòlidas (pulmón e hígado), 48,7% en retroperitoneo y solo el 7,3% en mediastino. En otro estudio sobre 1.435 pacientes con ACP sólo un 5,2% tenían metástasis intratorácicas y en sólo 9 casos (0,6%)existían adenopatías mediastínicas radiológicamente evidentes en el momento del diagnóstico.
El mecanismo por el cual las células del ACP llegan a los ganglios mediastínicos no es bien conocido, pero se piensa que deben existir alteraciones en las válvulas de los conductos linfáticos del mediastino anterior y medio que permiten el reflujo de células neoplásicas hacia estas regiones. Así pues, deben tenerse en cuenta los tumores extratorácicos y también el adenocarcinoma de próstata, en el diagnóstico diferencial del ensanchamiento mediastínico, si bien existen otras neoplasias mucho más frecuentes: carcinomas como por ejemplo de pulmón, linfopatías tumorales, neoplasias germinales, etc.

OBJETIVO:
Ilustrar sobre un caso inusual de metástasis mediastinales, sobre el conocimiento de los diagnósticos diferenciales y las dificultades y limitaciones del manejo intraoperatorio de muestras pequeñas. La relevancia de contar con datos clínicos completos y de la correlación citohistológica que permite el estudio integral del caso clínicopatológico.

DATOS CLÍNICOS:
El caso que nos ocupa es el de un paciente de 68 años, fumador intenso, al cual le fue diagnosticado hace 6 años, un adenocarcinoma acinar prostático Gleason 3 y 4 Score 7, en el 90% de los cilindros biópsicos estudiados; el mismo fue tratado con radioterapia y terapia hormonal. Los controles posteriores de Laboratorio e Imagenológicos fueron normales. Los valores de antígeno prostático total (PSA) se mantenían entre 1- 1,83 ng/ml. En Julio de 2012 los valores de PSA ascendieron a 119 ng/ml y en Agosto del mismo año a 127,55 ng/ml. Se le realiza Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen y pelvis la cual no mostró lesiones, destacando la presencia de una próstata de pequeñas dimensiones. En la TAC de tórax se informa la presencia de linfadenopatías subcarinales, paratraqueales e hiliares derechas, las cuales miden entre 2,2 y 1,5 cm las mayores.
Destacan 2 nódulos a nivel del lóbulo medio e inferior del pulmón derecho. No se observa derrame pleural. El Centellograma óseo de la misma fecha fue normal.
En Agosto de 2012 se decide realizar una mediastinoscopía con el diagnóstico clínico presuntivo de metástasis mediastinales de su primitivo conocido; no descartándose otros primarios como carcinoma de pulmón, ya que se trata de un fumador o eventualmente una linfopatía tumoral.

MATERIALES Y MÉTODOS:
Se reciben para estudio intraoperatorio y en fresco 4 fragmentos tisulares biópsicos: El menor de 1 mm de diámetro mayor, negrusco y los restantes de 2 y 6 y 7 mm respectivamente. Éstos presentan aspecto pardo-hemorrágico y consistencia elástica. Se realizan extendidos por aposición y raspado, los cuales se fijan en Alcohol 96º y colorean con Azul de Toluidina al 2% y Hematoxilina – Eosina. Posteriormente los fragmentos de fijan en formalina buffer al 10% para inclusión en parafina, se procesan según técnica histológica de rutina y colorean con Hematoxilina-Eosina. Se realizan además técnicas de Inmunohistoquímica.

MICROSCOPIA:
En todos los extendidos se aprecia, sobre fondo linfo-hemático, la presencia de colgajos tridimensionales, de bordes irregulares y deflecados, con acinos abortivos (FOTO 3), integrados por elementos ovoides, con escaso citoplasma, núcleos vesiculosos y nucléolos evidentes e irregulares. (FOTO 1) Ocasional mitosis atípica (estallido estelar).
(FOTO 2)
El estudio intraoperatorio concluye: Extendidos positivos para malignidad, sugestivos de infiltración ganglionar linfática por un Carcinoma pobremente diferenciado.

DIAGNÓSTICO:
En el estudio diferido se comprueba que el fragmento menor corresponde a ganglio linfático con arquitectura conservada con marcada histiocitosis sinusal, destacándose abundante pigmento anatracótico. Los restantes fragmentos corresponden a secciones de ganglio linfático, parcialmente colonizado por neoformación de origen epitelial con patrón microacinar. Dichos elementos son cuboideos, presentan núcleo vesiculoso con nucléolo marcado. Presencia de mitosis atípicas, no apreciándose áreas de necrosis. El tumor, permea la cápsula colonizando el tejido adiposo periganglionar, en donde se observan imágenes de embolia linfática tumoral. (FOTOS 4, 5, 6)
Imágenes que corresponden a Metástasis de un Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, de patrón acinar, en ganglio linfático mediastinal con compromiso de la cápsula y tejido adiposo periganglionar y embolias vasculares extraganglionares.
Se realizan técnicas de Inmunohistoquímica para certificar primario.
Antígeno prostático específico (PSA) el cual resultó Positivo con patrón de tinción citoplasmática. (FOTOS 7 Y 8)
El factor de transcripción tiroideo (TTF1) resultó negativo en la población investigada.
Éstos resultados confirman el origen prostático de la neoplasia.

Metástasis Mediastinal - Azul de Toluidina  Metástasis Mediastinal - Azul de Toluidina  Metástasis Mediastinal - (HE)  Metástasis Mediastinal - (HE) 10x  Metástasis Mediastinal - (HE) 20x  Metástasis Mediastinal - (HE) 40x  Metástasis Mediastinal - (PSA) 4x  Metástasis Mediastinal - (PSA) 10x

COMENTARIOS:
Resultó de suma importancia el contar con material suficiente, con buena preservación para completar el estudio del caso y correlacionar los hallazgos clínicos, imagenológicos e histopatológicos correctamente y arribar al diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA:
1-Astigueta J.C, Abad M.A, Morante C. Patrón de presentación del cáncer de próstata avanzado en pacientes menores de cincuenta años. Actas Urol Esp año 2010; 327-332.
2-Roca Edreira A, Aguilera Tubet C, Villanueva Peña A. Adenopatías mediastínicas en la evolución de un cáncer de próstata metastásico. Actas Urol Esp año 2007; 31(6):693-695.

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