Casos. Marzo de 2013: Carcinoma papilar sobre quiste tirogloso

Carcinoma papilar sobre quiste tirogloso. Presentación de un caso con diagnóstico preoperatorio

Dra. Jessica Andrade Rendón
Médica Patóloga. Centro de Patología Dr. Elsner
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción:

Las anomalías del conducto tirogloso son el resultado de la persistencia localizada del mismo. Puede acompañarse de una dilatación quística, que se cree es el resultado de la secreción de las células de revestimiento. Cuando los cambios quísticos son prominentes, la anomalía se designa como quiste tirogloso. Su localización habitual es la línea media del cuello, en la región del hueso hioides. Microscópicamente, el quiste está revestido por epitelio ciliado pseudoestratificado o escamoso. Glándulas mucosas y folículos tiroideos se ven comúnmente en el estroma subyacente. La inflamación secundaria es común. Como resultado, el revestimiento epitelial puede estar parcialmente ausente y el estroma ser infiltrado por células inflamatorias. La mayoría de los casos son clínicamente evidentes durante la infancia, pero otros pueden ser conocido más tarde. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. Para minimizar la recurrencia, es importante incluir en la escisión el tercio medio del hueso hioides y toda la longitud de cualquier conducto sinusal que pudiera estar presente (operación de Sistrunk).

El tejido tiroideo presente puede sufrir una transformación maligna, generalmente en forma de carcinoma papilar. El pronóstico es excelente después de la extirpación quirúrgica. Otros tipos de tumores descriptos incluyen el carcinoma de células de Hurthle y el carcinoma indiferenciado (anaplásico).

La prevalencia de carcinoma papilar desarrollado en el quiste del conducto tirogloso es rara (<1%). Aproximadamente 150 casos han sido descriptos en la literatura y muy pocos casos diagnosticados por aspiración con aguja fina (PAAF). Objetivo:

Presentación de un caso de carcinoma papilar de tiroides desarrollado sobre un quiste tirogloso, diagnosticado por PAAF previo a su estudio histopatológico.

Datos clínicos:

Mujer de 46 años que consulta por presentar un nódulo en la línea media cervical anterior de 7 años de evolución, con aumento del tamaño desde hace 1 mes. Ecografía: nódulo sólido heterogéneo de 22 x 10 mm con zonas de realce vascular intranodular y periférico, en la línea media cervical. Tiroides sin alteraciones.

Materiales y métodos:

Se efectuó punción del nódulo bajo control ecográfico con aguja 21G adosada a jeringa de 10 ml. Se realizaron extendidos que se fijaron en alcohol y se controlaron durante el procedimiento utilizando la tinción con Diff-Quick (tinción 15″) para determinar la calidad y cantidad del material. Algunos de los extendidos fueron posteriormente coloreados según la técnica de Papanicolaou.

Resultados:

Los extendidos citológicos presentaban numerosas células foliculares neoplásicas dispuestas en grupos compactos y papilares, con discreta anisonucleosis, evidencia de hendiduras e inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Coexistían macrófagos y coloide denso, en un fondo hemático.

Diagnóstico:
Carcinoma Papilar sobre Quiste Tirogloso (Categoría VI del Sistema de Clasificación de Bethesda).

Conclusión:

El 70% de las masas de la línea media diagnosticadas durante la infancia y el 7% durante la edad adulta corresponden a quistes del conducto tirogloso. Solo el 1% de éstos desarrolla un carcinoma que se ve generalmente en las mujeres más jóvenes, con una proporción de sexos de 1.5:1. Brentano en 1911 y en 1915 Uchermann describen por primera vez una neoplasia en un conducto tirogloso remanente. La edad media de aparición es de 40 años y la mayoría de los pacientes son asintomáticos. El tratamiento quirúrgico definitivo requiere la extirpación no sólo del quiste, sino también de las vías del trazado y las ramas. La fuerte asociación entre la vía y el hueso hioides requiere la eliminación simultánea de la porción central del hueso hioides para asegurar la eliminación completa del tracto (procedimiento Sistrunk). La recurrencia es poco probable, salvo en los casos con afectación de la piel o rotura intraoperatoria del quiste.

En caso de desarrollarse un carcinoma papilar, aún existe controversia en cuanto a la necesidad de extirpar concomitantemente la glándula tiroides. La tiroidectomía se recomienda en los casos en que se encuentre un nódulo en la glándula.

La literatura revela 15 casos de PAAF preoperatoria de quistes del conducto tirogloso con carcinoma papilar. Nueve fueron diagnosticados como carcinoma papilar de tiroides, cuatro como carcinoma papilar en quiste del conducto tirogloso y dos casos no fueron concluyentes.

Aunque los criterios citológicos diagnósticos del carcinoma papilar de tiroides y del quiste del conducto tirogloso han sido definidos, trampas diagnósticas pueden interferir en la precisa caracterización de los carcinomas papilares que surgen en el quiste del conducto tirogloso. Los criterios son la alta celularidad, anisonucleosis, núcleos de cromatina lavada, nucléolos y formaciones papilares. Inclusiones citoplasmáticas intranucleares y hendiduras son significativas. Células multinucleadas gigantes y coloide viscoso están invariablemente presentes. El resultado falso negativo en PAAF se puede deber a material líquido que se aspira, dando lugar a hipocelularidad de dilución debido al contenido quístico. Siendo necesario el aspirado a repetición para descartar cualquier masa residual. Es importante informar la infiltración de la pared del quiste en el diagnóstico. Si el cáncer no ha invadido más allá de la pared del quiste, la escisión simple completa del quiste con el procedimiento Sistrunk es suficiente. Si el cáncer ha invadido más allá de la pared quística, una tiroidectomía total o subtotal se recomienda. Por lo tanto, la PAAF a repetición, la búsqueda cuidadosa de células malignas y la localización de la lesión son la clave para el diagnóstico acertado. El pronóstico de los carcinomas papilares desarrollados en el quiste del conducto tirogloso es bueno y la frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos es menor.

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1 – Ecografía: Nódulo en línea media anterior de 22 x 10 mm. De ecoestructura sólida, heterogénea, con zonas de realce vascular y periférico.

2 – 20x: Grupo de células neoplásicas dispuestas en formas compactas y papilares.

3 – 20x: Grupo de células neoplásicas en grupo sueltas y formando papilas con núcleos aumentados de tamaño en un fondo hemático.

4 – 20x: Células multinucleadas rodeadas por células neoplásicas de aspecto papilar.

5 – 40x: Células con anisonucleosis, evidencia de hendiduras e inclusiones intranucleares.

6 – 40x: Núcleos aumentados de tamaño, levemente pleomórficos, redondos o elongados con cromatina pálida y micronucléolos.

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