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Casos. Marzo de 2013: Derrame peritoneal maligno metastásico

Casos. Marzo de 2013: Derrame peritoneal maligno metastásico
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Derrame peritoneal maligno secundario a carcinoma gástrico difuso

Dra. María Matilde Lusardi Etcheverry
Médica de Planta. Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Municipal Bernardino Rivadavia
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción:

El derrame peritoneal maligno metastásico se asocia principalmente con tumores procedentes de ovario, endometrio, mama, colon, estómago y páncreas. En la mayoría de los casos se lo relaciona a una fase terminal de la enfermedad, siendo éste un indicador pronóstico con una sobrevida media de 1 a 4 meses.

La fisiopatología del líquido peritoneal maligno es multifactorial. Causas de su desarrollo: 50% por invasión del peritoneo parietal o visceral, 15% por invasión hepática o compresión de la vena porta, 15% por ambas causas y 20% por invasión linfática (ascitis quilosa).

Objetivos:

Presentar un caso de derrame peritoneal maligno, destacar la importancia de la citología en la evaluación pronóstica y la utilidad de las técnicas de inmunohistoquímica en la determinación de un correcto diagnóstico y tipificación tumoral.

Datos clínicos:

Paciente de 40 años, cursando puerperio tardío. Internada por presentar ascitis y derrame pleural bilateral. Examen de laboratorio: anemia y plaquetopenia. Endoscopía digestiva alta: lesión proliferativa, irregular y friable que ocupaba casi la totalidad del estómago respetando antro. Se efectuó biopsia gástrica. Simultáneamente se realizó punción de cavidad abdominal y se obtuvo líquido peritoneal para estudio citológico.

Materiales y métodos:

Se recibieron en el laboratorio de citología 40 ml de líquido citrino. Se centrifugó durante 10 minutos a 4000 RPM y con el sedimento se realizaron extendidos citológicos que se fijaron en alcohol y se colorearon según técnica de Papanicolaou. Se obtuvo coágulo que se incluyó en parafina. Las secciones se colorearon con PAS y se efectuaron técnicas de inmunohistoquímica.

Descripción microscópica:

Los extendidos citológicos y las secciones del coágulo mostraron material amorfo con escasos linfocitos y macrófagos y aisladas células mesoteliales.

Grupos celulares atípicos poco cohesivos que se disponen formando filas celulares con polaridad nuclear y pequeños colgajos sólidos tridimensionales.

Células atípicas sueltas con pérdida de la relación núcleo-citoplasmática, hipercromasia y pleomorfismo nuclear.

Citoplasma claro con vacuolas mucinosas intracitoplasmáticas PAS positivas (células en anillo de sello).

Biopsia gástrica con mucosa infiltrada por una proliferación neoplásica maligna con células en anillo de sello, con secreción mucinosa intracelular PAS positiva.

Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica en el material de inclusión del coágulo y en la biopsia gástrica cuyos resultados fueron los siguientes:

CKAEI-AE3= Positivo en células neoplásicas.

CK7= Positivo en células neoplásicas.

CK 20= Negativo en células neoplásicas.

CD45= Negativo en células neoplásicas, Positivo en infiltrado inflamatorio acompañante.

CD3= Negativo en células neoplásicas.

CD20= Negativo en células neoplásicas.

GCDFP 15= Negativo en células neoplásicas.

Calretinina=Negativo en células neoplásicas.

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito – PAP

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito – PAP

Carcinoma Gástrico Difuso
Inclusión Coágulo H-E

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito- tinción PAS

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito AE1-AE3

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito CK7

Carcinoma Gástrico Difuso
Cito Calretinina

Carcinoma Gástrico Difuso
Célula en anillo de sello

Carcinoma Gástrico Difuso
BP (H-E)

Carcinoma Gástrico Difuso
BP (tinción PAS)

Diagnóstico:

El cuadro morfológico y el perfil inmunohistoquímico favorecen el diagnóstico de carcinoma gástrico difuso (carcinoma de células en anillo de sello).

Comentario:

Uno de los problemas principales en el diagnóstico citológico peritoneal es distinguir las células malignas de las células mesoteliales reactivas; cuanto más crónica y agresiva es la enfermedad, más numerosas y variables serán estas últimas.

Las características citomorfológicas del presente caso plantearon como diagnósticos diferenciales linfoma gástrico y metástasis de un carcinoma mamario con células en anillo de sello.

La correcta correlación clínico-patológica y el uso de técnicas de inmunohistoquímica, permitieron llegar a un correcto diagnóstico.

Los tumores metastásicos que comprometen la cavidad peritoneal son en orden de frecuencia, en las mujeres: carcinoma ovárico, mamario y gastrointestinal; y en los hombres: carcinoma gastrointestinal, pulmonar y linfomas.

La paracentesis abdominal es una de las técnicas utilizadas para la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico. Permite detectar carcinomatosis oculta en el líquido peritoneal. La citología peritoneal positiva (evidencia de siembra peritoneal) es uno de los criterios de irresecabilidad.

El tratamiento de la ascitis está encaminado a la paliación de la sintomatología que ésta condiciona.

Bibliografía:
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• Gamboni, M; Sánchez Marull, R. – Temas de Actualización en Citopatología: Derrames Serosos – Fascículo2 – Sociedad Latinoamericana de Citopatología – Editorial Ascune Hnos. – Año 2012.
• Koss, L.G. – Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases – Fifth edition – Diagnostic Cytology of Organs – Vol. 1 – Capitulo 24 – The gastrointestinal tract – Editorial Wolters Kluwer Lippincott, Williams y Wilkins – Año 2005.
• Humphrey P.; Dehner, P.y Pfeifer, J. – The Washington Manual of Surgical Pathology – Departamento de Patología e Inmunología de la Escuela de Medicina de Saint Louis, Missouri, Washington University – Editorial Wolters Kluwer Lippincott, Williams y Wilkins – Año 2008
• Q.C. Williams Sánchez Rodríguez – Citología de Líquido Peritoneal – Año 2008 – Pág1 – Medical Website Scribd – http://es.scribd.com/doc/8489545/Citología-de-líquido-Peritoneal

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